Sténose lombaire 2025 : décisions, traitements, reprise

Qu’est-ce que la sténose lombaire ?

La sténose du canal lombaire est le rétrécissement du canal rachidien ou des récessus/foramens en raison de changements dégénératifs (disques, facettes, ligament jaune), réduisant l’espace pour les racines nerveuses et provoquant douleur/engourdissement, surtout en position debout ou lors de la marche. Elle est plus fréquente à partir de 55–60 ans et peut coexister avec un spondylolisthésis dégénératif léger.

Symptômes et signes d’alerte

Tableau clinique typique

• Douleur/lourdeur dans les fessiers et les jambes aggravée à la marche et améliorée en position assise ou penché vers l’avant.
• Fourmillements ou faiblesse en montée ou après station debout prolongée.
• Douleur lombaire possible, mais la limitation principale est la claudication neurogène.

Signes d’alerte (consultation urgente ou hospitalisation)

• Déficit moteur progressif dans une ou deux jambes.
• Syndrome de la queue de cheval (CES) : anesthésie en selle, rétention urinaire ou incontinence, altération marquée de la sensibilité génitale/périnéale.
• Fièvre ou antécédent de cancer (suspicion d’infection ou de métastases).

Diagnostic : examens nécessaires (et inutiles)

• Interrogatoire et examen clinique guident le diagnostic.
• IRM lombaire : examen de choix si symptômes persistants ou doute diagnostique ; non indiquée systématiquement pour lombalgie sans signes neurologiques sauf si cela change la conduite.
• Radiographies dynamiques : si suspicion d’instabilité (ex. : spondylolisthésis).
• Électrophysiologie : utile en cas de doute sur une atteinte neurologique ou pour le diagnostic différentiel.

Conseil pratique : la sévérité à l’IRM ne correspond pas toujours aux symptômes. On traite la personne, pas seulement l’image.

Traitement conservateur pas à pas

1. Éducation + exercice (programmes de flexion, d’endurance et de renforcement) et maintien de l’activité — première ligne.
2. Médicamenteux : paracétamol/AINS sur de courtes périodes ; éviter les opioïdes chroniques.
3. Infiltrations épidurales/facettaires : soulagement temporaire dans des cas sélectionnés ; évaluer risques/bénéfices.
4. MILD (décompression percutanée du ligament jaune) : alternative mini-invasive chez certains patients, avec données de sécurité/efficacité à court et moyen terme ; manque de grandes séries à long terme.

Objectif : améliorer la capacité de marche et la qualité de vie, en retardant ou évitant la chirurgie si possible.

Quand envisager la chirurgie

• Échec d’un traitement conservateur bien conduit (≥6–12 semaines) avec limitation fonctionnelle importante.
• Déficit neurologique progressif.
• Qualité de vie très altérée par la claudication malgré des mesures adéquates.
• Pas de décision uniquement basée sur l’IRM : le corrélat clinique est essentiel.

Options chirurgicales : ouverte, micro-tubulaire et endoscopique

• Décompression ouverte (laminectomie/laminotomie) : standard classique, efficace ; plus invasive pour les tissus.
• Microdécompression tubulaire : même principe avec incisions plus petites.
• Décompression endoscopique (uniportale ou biportale) : incisions minimales ; essais et revues montrent des résultats fonctionnels non inférieurs à la décompression microscopique chez des patients sélectionnés, avec moins de saignement/durée d’hospitalisation dans plusieurs séries.

Limites : courbe d’apprentissage et sélection rigoureuse des cas.

Fusion : oui ou non ?

Dans le spondylolisthésis dégénératif de grade I avec sténose, l’essai NORDSTEN-DS (BMJ, 2024) a montré que la décompression seule est non inférieure à la décompression + fusion à 5 ans pour l’incapacité (ODI) et les réinterventions. Cela ne signifie pas que la fusion disparaisse : elle peut être indiquée en cas d’instabilité évidente, de douleur mécanique axiale prédominante ou de déformation/progression avérée.

Bénéfices et risques réels

Bénéfices attendus

• Amélioration de la douleur des jambes et de la capacité de marche (objectif principal).
• Sortie précoce avec les techniques mini-invasives/endoscopiques dans des cas sélectionnés.

Risques

• Déchirure durale (≈1–9 %), infection, thrombose, hématome, réintervention pour récidive/segment adjacent.
• Fusion : risque supplémentaire de pseudarthrose, plus de saignement et d’hospitalisation ; pas de supériorité systématique dans le DS de grade I.

Délais de récupération et retour au travail

• Décompression sans fusion : vie active légère en 2–6 semaines ; retour au travail entre 4–8 semaines (plus tôt pour les emplois sédentaires).
• Avec fusion : retour au travail souvent 8–12+ semaines, selon la charge physique et l’évolution.
• La kinésithérapie structurée après chirurgie accélère la récupération fonctionnelle et la qualité de vie.

Clé : le type d’emploi (sédentaire vs physique) et l’état préopératoire influencent davantage le retour au travail que la technique elle-même.

Quand aller aux urgences

• CES (anesthésie en selle, rétention urinaire/incontinence, altération marquée de la sensibilité génitale/périnéale).
• Déficit moteur qui s’aggrave en quelques heures–jours.
• Fièvre et douleur disproportionnée avec altération de l’état général.

Les recommandations AANS/NICE/ACR préconisent une évaluation urgente (IRM et décompression précoce en cas de CES).

Mythes et réalités

• « IRM sévère = chirurgie certaine ». Pas toujours ; la corrélation clinique prime.
• « La fusion améliore toujours les résultats ». Faux dans le DS de grade I selon les ECR à 5 ans.
• « L’endoscopie = toujours meilleure ». Équivalente dans certaines indications ; tous les cas ne sont pas éligibles.

Checklist patient

• Ma douleur à la marche s’améliore-t-elle en position assise ?
• Ai-je essayé l’exercice et une analgésie raisonnée pendant au moins 6–12 semaines ?
• Ai-je un déficit progressif ou des signes d’alerte ? (si oui → urgences)
• Mon cas est-il adapté à une décompression sans fusion ? (évaluer la stabilité)
• Quelle technique (ouverte, micro, endoscopique) est la plus appropriée et pourquoi ?
• Quel est mon plan de rééducation et de retour au travail ?

Glossaire

Claudication neurogène : douleur/lourdeur dans les jambes à la marche par compression des racines, soulagée en position assise.

• Décompression : chirurgie visant à élargir l’espace des racines nerveuses (laminectomie/laminotomie).
• Endoscopique (uni/biportale) : décompression par endoscope avec incisions minimales.
• Spondylolisthésis dégénératif : glissement vertébral dû à l’arthrose.
• Fusion : fixation de deux vertèbres avec implants et greffe pour stabiliser le segment.
• CES (syndrome de la queue de cheval) : compression sévère des racines terminales ; urgence chirurgicale.