Estenosis lumbar 2025: decisiones, tratamientos y tiempos

¿Qué es la estenosis lumbar?

La estenosis del canal lumbar es el estrechamiento del canal raquídeo o de los recesos/forámenes por cambios degenerativos (discos, facetas, ligamento amarillo), que reduce el espacio para las raíces y provoca dolor/entumecimiento, especialmente al estar de pie o caminar. Es más frecuente a partir de los 55–60 años y puede coexistir con espondilolistesis degenerativa leve.

Síntomas y señales de alarma

Clínica típica

• Dolor/pesadez en glúteos y piernas que empeora al caminar y mejora al sentarse o inclinarse hacia delante.
• Hormigueo o debilidad al subir pendientes o al estar de pie tiempo prolongado.
• Puede existir dolor lumbar, pero lo que más limita es la claudicación neurógena.

Red flags (consulta urgente u hospital)

• Déficit motor progresivo en una o ambas piernas.
• Síndrome de cauda equina (CES): anestesia en silla de montar, retención urinaria o incontinencia, alteración marcada de sensibilidad genital/perianal.
• Fiebre o antecedente oncológico (sospecha de infección o metástasis).

Diagnóstico: qué pruebas hacen falta (y cuáles no)

• Historia y exploración dirigen el diagnóstico.
• RM lumbar: prueba de elección si hay clínica persistente o dudas diagnósticas; no se solicita de rutina en lumbalgia sin signos neurológicos salvo que vaya a cambiar la conducta.
• Radiografías dinámicas: si se sospecha inestabilidad (p. ej., espondilolistesis).
• Electrofisiología: útil ante dudas de afectación neurológica o diagnósticos diferenciales.

Perla práctica: la gravedad en RM no siempre correlaciona con los síntomas. Se trata a la persona, no a la imagen.

Tratamiento conservador paso a paso

1. Educación + ejercicio (programas de flexión, resistencia y fuerza) y mantener actividad — primera línea.
2. Farmacológico: paracetamol/antiinflamatorios en pautas cortas; evitar opioides crónicos.
3. Infiltraciones epidurales/facetarias: alivio transitorio en casos seleccionados; valorar riesgos/beneficios.
4. MILD (descompresión percutánea del ligamento amarillo): alternativa mínimamente invasiva en algunos pacientes, con datos de seguridad/eficacia a corto–medio plazo; faltan series muy grandes a largo plazo.

Objetivo: mejorar capacidad de marcha y calidad de vida, posponiendo o evitando cirugía si es posible.

Cuándo valorar cirugía

• Fracaso del tratamiento conservador bien realizado (≥6–12 semanas) con limitación funcional importante.
• Déficit neurológico progresivo.
• Calidad de vida muy deteriorada por la claudicación pese a medidas adecuadas.
• No se decide solo por la RM: importa el correlato clínico.

Opciones quirúrgicas: abierta, microtubular y endoscópica

• Descompresión abierta (laminectomía/laminotomía): estándar clásico, eficaz; mayor agresión tisular.
• Microdescompresión tubular: misma filosofía con incisiones más pequeñas.
• Descompresión endoscópica (uniportal o biportal): incisiones mínimas; ensayos y revisiones muestran resultados funcionales no inferiores a la descompresión microscópica en pacientes seleccionados, con menos sangrado/estancia en varias series.

Limitaciones: curva de aprendizaje y selección cuidadosa del caso.

¿Fusión sí o no?

En espondilolistesis degenerativa grado I con estenosis, el ensayo NORDSTEN-DS (BMJ, 2024) mostró que la descompresión sola es no inferior a descompresión + fusión a 5 años en discapacidad (ODI) y reoperaciones. Esto no implica que la fusión desaparezca: puede estar indicada si hay inestabilidad clara, dolor mecánico axial predominante o deformidad/progresión demostrada.

Beneficios y riesgos reales

Beneficios esperables

• Mejoría de dolor de piernas y capacidad de marcha (objetivo principal).
• Alta precoz en técnicas mínimamente invasivas/endoscópicas en casos seleccionados.

Riesgos

• Desgarro dural (≈1–9%), infección, trombosis, hematoma, reintervención por recurrencia/segmento adyacente.
• Fusión: añade riesgo de pseudoartrosis, mayor sangrado y estancia; sin superioridad sistemática en DS grado I.

Tiempos de recuperación y vuelta al trabajo

• Descompresión sin fusión: vida activa ligera en 2–6 semanas; vuelta al trabajo entre 4–8 semanas (antes en trabajos sedentarios).
• Con fusión: vuelta al trabajo frecuentemente 8–12+ semanas, según demanda física y evolución.
• La fisioterapia estructurada tras cirugía acelera función y calidad de vida.

Clave: la ocupación (sedentaria vs física) y la situación previa condicionan más el retorno laboral que la técnica por sí sola.

Cuándo ir a urgencias

• CES (anestesia en silla, retención urinaria/incontinencia, alteración marcada de sensibilidad genital/perianal).
• Déficit motor que empeora en horas–días.
• Fiebre y dolor desproporcionado con mal estado general.

Guías AANS/NICE/ACR recomiendan evaluación urgente (RM y descompresión temprana si CES).

Mitos y realidades

• “La RM grave = cirugía segura”. No siempre; prima la correlación clínica.
• “La fusión siempre mejora los resultados”. No en DS grado I según RCT a 5 años.
• “Endoscopia = siempre mejor”. Es equivalente en indicaciones seleccionadas; no todos los casos son aptos.

Checklist para el paciente

• ¿Mi dolor al andar mejora al sentarme?
• ¿He probado ejercicio y analgesia racional al menos 6–12 semanas?
• ¿Tengo déficit progresivo o red flags? (si sí → urgencias)
• ¿Mi caso es apto para descompresión sin fusión? (valorar estabilidad)
• ¿Qué técnica (abierta, micro, endoscópica) es más adecuada y por qué?
• ¿Cuál es mi plan de rehabilitación y retorno al trabajo?

Glosario

Claudicación neurógena: Dolor/pesadez en piernas al andar por compresión de raíces, que alivia al sentarse.

• Descompresión: Cirugía para ampliar el espacio de las raíces (laminectomía/laminotomía).
• Endoscópica (uni/biportal): Descompresión mediante endoscopio con incisiones mínimas.
• Espondilolistesis degenerativa: Deslizamiento vertebral por artrosis.
• Fusión: Fijar dos vértebras con implantes e injerto para estabilizar el segmento.
• CES (cauda equina): Compresión severa de raíces terminales; urgencia quirúrgica.